[发明专利]一种动态结构化的电子病历

说明书

技术领域

本发明涉及医疗领域，具体而言，涉及电子病历的实现方法和装置。

背景技术

电子病历(Electronic Medical Record，缩写为EMR)是以电子化方式管理的有关个人健康状态和医疗保健行为的信息，涉及病人信息的采集、存储、传输、处理和利用等。可在医疗中作为主要的信息源取代纸张病历，提供超越纸张病历的服务，满足医疗、法律和管理需求。

最初的电子病历是将病历文本进行电子存储，除存储和书写方式的变化，病历本身没有发生任何变化。目前国内电子病历产品可以分成科研应用和临床应用两类，这两类产品在技术和功能方面有显著的不同。用于临床的电子病历以支持自由文本录入、录入模板和关键字为特征，是采用全文本的模式。用于科研的电子病历代以支持半结构化文档、XML为特征，以支持表格化病历和受限关键字选择录入为主，是采用全部表格结构化的录入模式。

在实现本发明的过程中，发明人发现医学是一种理论和经验相结合的学科，无论是科研领域还是临床领域，既有很多理论共性化的需求，又有很多个性化的需求；而上述两种技术模式的电子病历无论应用于科研还是应用于临床，都至少存在固定式与灵活性要求的矛盾。采用全部表格结构化的录入模式的电子病历虽然很规范，便于提取数据，但完全缺乏灵活性，即使是应用于科研这种个性化需求较小的场合，也灵活性太差；而采用全文本的模式的电子病历虽然很灵活，能满足临床应用的个性化需求，但即使是应用于临床这种共性化需求较小的场合，也规范性太差。

因此要求电子病历的设计在满足规范性的基础上同时又必须满足医生灵活处理的要求，传统的电子病历处理方式或者很规范但不灵活，或者很灵活但不规范，无法解决固定式与灵活性要求的矛盾。

发明内容

本发明旨在提供一种电子病历的实现方法，能够解决现有技术的电子病历无法同时满足固定式与灵活性要求的问题。

在本发明的实施例中，提供了一种电子病历的实现方法，包括以下步骤：构建元素，其格式为标准格式，用于录入可以标准化的诊疗数据；构建章节，其格式为自由格式，用于录入自然语言形式的诊疗信息，以及嵌入元素；以及构建病历，其由章节构成，用于录入诊疗记录。

优选的，元素的格式包括：展示属性，用于指示元素的展示方式，名称，与其他元素之间的关系；以及数据属性，用于指示数据来源。

优选的，还包括：提供元素模板设计器，用于接受用户的定义，以构建元素的新格式。

优选的，可以标准化的诊疗数据包括以下至少一项：病人姓名、性别、年龄、身高、体重、发病的症状、发病部位、发病时间、发病症状的性质、体检指标。

优选的，还包括：预先构建章节的章节模板，其中，各种章节模板根据不同种类的诊疗行为嵌入不同的元素。

优选的，还包括：提供章节模板设计器，用于接受用户的定义，以构建章节的新章节模板。

优选的，还包括：预先构建病历的病历模板，其中，各种病历模板根据不同类型的诊疗记录由不同的章节构成。

优选的，还包括：提供病历模板设计器，用于接受用户的定义，以构建病历的新病历模板。

优选的，还包括：构建数据库，用于保存和管理元素、模板和病历。

优选的，构建病历还包括：提供模板管理器，模板管理器用于将由用户录入的自然语言进行总结和归纳，采用标准的医疗和诊断术语，制作成通用的和各专科专病专用的病历模板；提供病历书写器，病历书写器用于接受用户对病历进行的修改；提供病历打印管理器，病历打印管理器用于实现对病历打印的定义，病历的套打，补打，和或续打；提供病历检索管理器，病历检索管理器用于录入关键字，根据关键字对病历进行检索；提供病历质量监控器，病历质量监控器用于制定病历的质量控制规则，根据规则监控用户的行为并给予提醒，并将违反规范的操作进行记录和统计分析；提供病历安全管理，病历安全管理用于实现病历的痕迹保留和数字签名。

在本发明的实施例中，还提供了一种电子病历的实现装置，包括：元素模块，用于构建元素，其格式为标准格式，用于录入可以标准化的诊疗数据；章节模块，用于构建章节，其格式为自由格式，用于录入自然语言形式的诊疗信息，以及嵌入元素；以及病历模块，用于构建病历，其由章节构成，用于录入诊疗记录。

优选的，元素模块包括元素模板设计器，用于接受用户的定义，以构建元素的新格式；章节模块包括章节模板设计器，用于接受用户的定义，以构建章节的新章节模板；病历模块包括病历模板设计器，用于接受用户的定义，以构建病历的新病历模板。