[发明专利]基于智能医学知识图谱的保险理赔风控辅助审核系统

说明书

本发明公开了一种基于智能医学知识图谱的保险理赔风控辅助审核系统，包括输入设备、计算与建模设备、输出设备，输入设备包括医学知识数据收集模块、赔案信息收集模块、系统配置模块，计算与建模设备包括自然语言处理模块、数据清洗模块、数据导入模块、医学知识图谱模块、诊疗和利息建模模块、诊疗合理性判断模块，输出设备包括诊疗合理性提示与操作界面和诊疗合理性提示与操作API，将系统的判断结果显示给理赔员，并接收理赔员的操作，并作为子系统集成于保险公司现有理赔系统。本发明自动从赔案中扣除与诊断不符、或非保险责任范围的项目，提高理赔时效性；降低理赔员对医学知识的依赖，降低雇佣成本；提高理赔准确性，降低保险公司赔付金额。

技术领域

本发明涉及一种基于智能医学知识图谱的保险理赔风控辅助审核系统。

背景技术

目前在理赔工作中，常常会遇到如下类型的赔案：

(1)被保险人就诊时使用的药品和诊疗项目与保险合同约定的保障范围不相符：比如被保险人一次就诊中治疗多种疾病，其中部分疾病属于保险公司的责任范围，但另一部分疾病不在责任范围内。非责任范围的药品和诊疗项目保险公司不需要赔偿，但需要理赔员将此类项目剔除；

(2)被保险人使用的药品或诊疗项目的用量超过合理范围，或在治疗效果相近的情况下，被保险人选择费用较高的治疗方案：遇到此类情况，需要保险公司的理赔工作人员仔细分析患者的病情，将过量与不合理的部分剔除。

处理上述类型的赔案需要对保险公司的理赔员有如下要求：

(1)保险公司的理赔员具有专业的医学背景知识，同时医学知识需要与医院最新的治疗方式保持同步；

(2)由于长期住院的患者费用明细条目数较多，需要理赔员花大量时间逐条审核。

通常保险公司会雇佣具有医学专业背景的理赔员，但由于医学是分类细致且专业性极强的学科，比如具有呼吸科医学背景的理赔员可能对泌尿外科的用药和诊疗方式了解不够深入，同时医院对患者治疗方式会随时间和地域发生变化，理赔员很难全面掌握所有的医学知识。

由于理赔时效会极大影响保险公司的客户体验，过长的理赔审核时间会导致客户的投诉与流失，甚至会收到监管部门的处罚，理赔员无法对费用明细条目数量较多的赔案做逐条审核。

在遇到上述情况时，保险公司通常会根据理赔经验估计出大致的赔付比例，并与投保人协商，为了使投保人满意，通常保险公司给出的赔付比例高于正常的赔付比例。

发明内容

本发明针对现有技术的不足设计了一种基于智能医学知识图谱的保险理赔风控辅助审核系统。

本发明为实现以上目的，采用如下方案：一种基于智能医学知识图谱的保险理赔风控辅助审核系统，包括输入设备、计算与建模设备、输出设备；

所述输入设备包括医学知识数据收集模块、赔案信息收集模块、系统配置模块，所述医学知识数据收集模块从不同的数据集抽取原始医学知识数据，所述数据集包括互联网上电子化后的药品说明、医学论文，诊疗知识库，社保系统中结算信息中包含的就诊和明细信息，医院HIS系统中的诊疗记录，所述赔案信息收集模块从保险公司的系统中读取理赔员需要处理的赔案信息，包括投保人的人口学信息、投保人就诊的治疗明细，所述系统配置模块负责系统的全局配置，包括数据源的增删、数据的收集周期、诊疗合理性的阈值、界面显示风格；