[发明专利]区域医药费用医保支出审计系统及方法

说明书

本发明提供一种区域医药费用医保支出审计系统及方法，该方法包括步骤：获取设定区域内同一医院级别在预设时间段内的医药费用信息；根据医药费用信息计算每个医院每种疾病类型对应的人均医药费用占比，并将人均医药费用占比按照预设排序规则排序；选取该区域同一医院级别在预设时间段内预设疾病类型的人均医药费用占比排名在预设名次之前的医院为疑点医院；获取疑点医院在预设时间段内的药品实际进销存信息；当判断疑点医院的药品实际进销存信息与医疗信息数据库中该医院的医保支出消费信息不一致时，确定该疑点医院存在虚增医药费用的情况。本发明实现了自动审计医保支出费用情况，避免了采用虚增医药费用套取医保的情况发生。

技术领域

本发明涉及医疗信息化的技术领域，尤其涉及一种区域医药费用医保支出审计系统及方法。

背景技术

近年来，随着国家对基本医疗保险持续不断的投入，医保基金总量越来越大，如何管好用好医保基金关系到整个基本医疗保险制度的正常运转和参保人的切身利益。然而，现有的医保审计系统存在不能自动审计医保实际支出费用的技术缺陷，在经济利益的驱使下，存在人为采取多种手法进行医保套现骗取的情况发生，侵害参保人的全体利益。

因此，设计一套避免采用虚增医药费用套取医保的医保审计系统，对于医疗信息化建设以及医疗改革具有重要的意义。

发明内容

本发明的主要目的在于提供一种避免采用虚增医药费用套取医保的医保审计系统及方法，旨在解决现有医保审计系统存在不能自动审计医药部分医保实际支出费用的技术问题。

为实现上述目的，本发明提供一种区域医药费用医保支出审计系统，应用于区域医疗平台服务器中，该区域医药费用医保支出审计系统包括多条计算机程序指令，该区域医疗平台服务器包括医疗信息数据库、适于实现各种计算机程序指令的处理器以及适于存储多条计算机程序指令的存储器，所述计算机程序指令由处理器加载并执行如下步骤：

获取设定区域内同一医院级别在预设时间段内的医药费用信息；

根据所述医药费用信息计算该区域同一医院级别中每个医院每种疾病类型对应的人均医药费用占比，并将所述人均医药费用占比按照预设排序规则排序；

选取该区域同一医院级别在预设时间段内预设疾病类型的人均医药费用占比排名在预设名次之前的医院为疑点医院；

获取疑点医院在所述预设时间段内的药品实际进销存信息；

当疑点医院的药品实际进销存信息与医疗信息数据库中该医院的医保支出消费信息不一致时，确定该疑点医院存在虚增医药费用的情况。

进一步地，所述医药费用信息至少包括医院名称、医院级别、疾病类型、每种疾病类型对应的医药费用、每种疾病类型对应的医疗费用以及该种疾病类型对应的患者数量。

进一步地，其中一个医院的其中一种疾病类型的人均医药费用占比的计算步骤为：

计算该医院的该种疾病类型对应的人均医药费用；

计算该医院的该种疾病类型对应的人均医药费用占该医院该种疾病类型对应的人均医疗费用的比例。

进一步地，所述人均医药费用占比按照预设排序规则排序后呈现给用户的结果分为三级，第一级为医院级别，第二级为该种医院级别对应的疾病类型，第三级为不同疾病类型的人均医药费用占比排序列表。

进一步地，所述判断疑点医院的药品实际进销存信息与医疗信息数据库中该医院的医保支出消费信息是否一致的步骤包括：

从医疗信息数据库中获取疑点医院的医保支出消费信息，并按照医保支出额度的降序以药品名称+医保支出消费信息的样式进行排序；

根据该医院的药品实际进销存信息判断该医院的每种药品及其对应的医保支出消费信息是否一致。