[发明专利]一种智能人伤理赔管理系统有效

专利信息
申请号: 201811067159.X 申请日: 2018-09-13
公开(公告)号: CN109345396B 公开(公告)日: 2021-10-15
发明(设计)人: 冯韩 申请(专利权)人: 医倍思特(北京)医疗信息技术有限公司
主分类号: G06Q40/08 分类号: G06Q40/08
代理公司: 北京栈桥知识产权代理事务所(普通合伙) 11670 代理人: 刘亚娟
地址: 102299 北京市昌平区科技*** 国省代码: 北京;11
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摘要:
搜索关键词: 一种 智能 理赔 管理 系统
【权利要求书】:

1.一种智能人伤理赔管理系统,其特征在于,包括专业人才培训模块(1)、风险评估把控模块(2)、理赔流程管控模块(3)、大数据联合模块(4);

所述专业人才培训模块(1)包括理论教学单元(10)、实操培训单元(11)、技能考核单元(12)、人才数据库单元(13),所述理论教学单元(10)用于通过文字、音频、视频的方式对理赔人员进行理论知识培训;所述实操培训单元(11)通过线上和线下两种方式对理赔人员进行实操演练;所述技能考核单元(12)用于通过模拟考试的形式对理赔人员的理论知识及实操技能进行考核评分;所述人才数据库单元(13)用于记录每个理赔人员的历史考核成绩并进行星级评定;所述实操培训单元(11)的线上方式为通过虚拟现实进行交互模拟演练,线下方式为通过一对一或一对多模式进行实际情况的实习操作;

所述风险评估把控模块(2)包括风险指标单元(20)、风险评估单元(21)、风险提示单元(22)、保费制订单元(23),所述风险指标单元(20)用于记录理赔风险指标和风险指标权重;所述风险评估单元(21)用于运用层次分析法软件和统计软件计算相关的风险指标及指标权重,得出风险评估结果;所述风险提示单元(22)用于将所述风险评估结果与每一风险指标的阈值进行比对,并进行风险等级提示;所述保费制订单元(23)用于根据风险等级制订保费费率;所述理赔风险指标包括人员保险指标、家庭状况指标、收入消费指标、医疗环境指标和司法环境指标;案件类别包括非门诊案件、门诊案件、住院案件、伤残案件、死亡案件;

所述理赔流程管控模块(3)包括客服咨询单元(30)、现场检查单元(31)、人伤跟踪单元(32)、评残跟踪单元(33)、应诉起诉单元(34)、理赔审核单元(35)、支付结案单元(36),所述客服咨询单元(30)用于记录案件信息、初步划分案件类别、向客户提供注意事项咨询、及时调度查勘;所述现场检查单元(31)用于记录理赔人员对现场进行取证和采访的资料;所述人伤跟踪单元(32)用于及时记录人伤跟踪人员反馈的受伤人员病情与治疗状况信息;所述评残跟踪单元(33)用于记录与评残机构沟通的最终评定结果;所述应诉起诉单元(34)用于接收和处理客户的应诉和起诉请求;所述理赔审核单元(35)用于以法院判决或多方协商确定的赔偿额为依据,审核所有理赔费用;所述支付结案单元(36) 用于结合保费费率确定理赔金额,并在理赔商定确凿后进行费用支付;所述客服咨询单元(30)通过智能语音识别软件辅助客服人员进行案件信息记录;所述理赔流程管控模块(3)还包括黑名单单元(37),用于统计有欺诈骗保行为的人员信息;

所述及时调度查勘的方法的步骤为:

S1:根据案件类别从所述人才数据库单元(13)自动检索匹配相应等级的理赔人员名单;

S2:利用Excel软件将任务随机平均分配至该等级的理赔人员,给出所推荐理赔人员的姓名及联系方式;

S3:由客服人员联系所推荐的理赔人员前往现场查勘;

S4:若因故导致所推荐的理赔人员不能接收此项任务,则返回至步骤S2,重新推荐理赔人员并进行联系,以此循环,直至任务指派成功;

所述大数据联合模块(4)用于将同行理赔数据、医疗保险标准、风险指标数据、典型案例的理赔信息通过网络共享,为专业人才培训模块(1)、风险评估把控模块(2)、理赔流程管控模块(3)提供数据支持;

一种智能人伤理赔管理方法,其特征在于,包括以下步骤:

(1)专业人才培训:初次培训时,参加培训人员在所述理论教学单元(10)通过文字、音频、视频的方式学习理论知识,为期15-30天,然后在所述实操培训单元(11)通过线上实操演练5-10次,线下实操演练1-3次,期满后,通过所述技能考核单元(12)利用模拟考试的形式对理赔人员的理论知识及实操技能进行考核评分,并将每个理赔人员的考核成绩记录在所述人才数据库单元(13)中,并根据考核成绩对理赔人员进行初步星级评定;每个月再利用技能考核单元(12)对培训人员进行定期考核,将历史成绩记录到人才数据库单元(13)中,并根据成绩结果进行星级升降调整;利用大数据联合模块(4)的典型案例及时更新理论教学单元(10)、实操培训单元(11)、技能考核单元(12)的题库;

(2)风险评估把控:联合大数据联合模块(4)中的医疗保险标准、风险指标数据及时更新风险指标单元(20)内容,客户投保时,通过咨询和调查的方式在风险指标单元(20)中进行勾选投保人的风险指标及其相应的风险指标权重,再经风险评估单元(21)运用层次分析法软件和统计软件计算相关的风险指标及指标权重,得出风险评估结果;然后根据风险提示单元(22)将风险评估结果与每一风险指标的阈值进行比对,并进行风险等级提示;最后,保费制订单元(23)根据风险等级制订保费费率;

(3)理赔流程管控:所述客服咨询单元(30)根据报案人员的口头描述以及上传的图片或视频信息对案件进行初步分类,根据案件的类别从人才数据库单元(13)中调配匹配等级的理赔人员前往现场进行查勘,并将现场的取证和采访的资料记录在现场检查单元(31),然后从人才数据库单元(13)中调配匹配等级的人伤跟踪人员对受伤人员的病情与治疗状况信息进行跟踪,并记录在人伤跟踪单元(32)内,当有人员伤残时,将与评残机构沟通的最终评定结果记录到评残跟踪单元(33),当客户有诉讼请求时,通过应诉起诉单元(34)接收和处理客户的应诉和起诉请求,并及时跟进诉讼进程,记录判决结果;以法院判决或多方协商确定的赔偿额为依据,结合大数据联合模块(4)的同行理赔数据,通过理赔审核单元(35)对所有理赔费用进行审核,审核通过后通过支付结案单元(36)结合保费费率确定理赔金额,并在理赔商定确凿后进行费用支付,若不通过,则针对可疑费用进行深度审查,直至审核通过,若审查出有欺诈骗保行为,则将人员信息记录到黑名单单元(37)。

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