[发明专利]医保智能审核方法及系统

说明书

一种医保智能审核方法及系统包括：分解住院规则、低标准入院规则、重点监控药品规则、抗菌药品规则和高费用医疗机构规则对应滥用类型，重复收费规则和限定性别和年龄规则对应欺诈类型，超量取药规则对应浪费类型；采集参保人的医疗保险报销明细数据、医疗保险报销数据、参保人信息数据和医院信息数据；对医疗保险报销明细数据、医疗保险报销数据、参保人信息数据和医院信息数据进行筛查；若筛查出数据符合分解住院规则、低标准入院规则、重点监控药品规则、抗菌药品规则或高费用医疗机构规则，则输出滥用类型结果；若筛查出数据符合重复收费规则和限定性别和年龄规则，则输出欺诈类型结果；若筛查出数据符合超量取药规则，则输出浪费类型结果。

技术领域

本发明涉及医保审核技术领域，特别是涉及一种医保智能审核方法及系 统。

背景技术

随着医疗科技的发展、参保人员对健康的需求日益增长，医疗费用不断 攀升，使得社会医疗保险基金支出的压力也随之不断增大。加重了医疗保险 供给与控费的双重责任。

无论是政府医保或商业医疗保险，均存在欺诈、滥用、浪费的现象。过 去社保稽核和商保查勘主要以人工抽查、审单为主，耗时、耗力。由于监管 人员有限，只能关注费用金额较高、用量多的案例，无法对所有案例均检测 其欺诈、滥用、浪费的风险。

因此，需要更有效地识别医保欺诈，保证医保基金的安全；识别滥用和 浪费，通过改革支付方式或其他谈判机制有效管理医疗机构，提高医保基金 使用效率。

发明内容

本发明针对现有技术存在的人工审核耗时、耗力，且阳性率低、审核效 率低，而传统的智能审核提出的问题单据过多，同样也给医保部门增加了沉 重的负担的问题和不足，提供一种医保智能审核方法及系统。

本发明是通过下述技术方案来解决上述技术问题的：

本发明提供一种医保智能审核方法，其特点在于，其包括以下步骤：

步骤1、策略制定：制定分解住院规则、低标准入院规则、重复收费规 则、限定性别和年龄规则、超量取药规则、重点监控药品规则、抗菌药品规 则和高费用医疗机构规则，其中，分解住院规则、低标准入院规则、重点监 控药品规则、抗菌药品规则和高费用医疗机构规则对应滥用类型，重复收费 规则和限定性别和年龄规则对应欺诈类型，超量取药规则对应浪费类型；

步骤2、数据采集：采集参保人的医疗保险报销明细数据、参保人的医 疗保险报销数据、参保人信息数据和医院信息数据；

步骤3、数据筛查：对参保人的医疗保险报销明细数据、参保人的医疗 保险报销数据、参保人信息数据和医院信息数据进行全面筛查；

步骤4、结果输出：若筛查出数据符合分解住院规则、低标准入院规则、 重点监控药品规则、抗菌药品规则或高费用医疗机构规则，则输出滥用类型 结果；若筛查出数据符合重复收费规则和限定性别和年龄规则，则输出欺诈 类型结果；若筛查出数据符合超量取药规则，则输出浪费类型结果。

较佳地，参保人的医疗保险报销明细数据包括参保人唯一身份识别号， 结算唯一识别号，医保三大目录编码，医保三大目录名称，医院费用编码， 医院费用名称，费用类别，单价，数量，金额等；

参保人的医疗保险报销数据包括参保人唯一身份识别号，结算唯一识别 号，结算年度，有效标志，医院编码，医院名称，医疗类别，入院/出院/结 算日期，疾病诊断代码，疾病诊断名称，医疗总金额，符合医保金额等；

参保人信息数据包括参保人唯一身份识别号，参保类型，出生日期，性 别等；

医院信息数据包括医院编码，医院名称，医院等级，医院类型等。

本发明还提供一种医保智能审核系统，其特征在于，其包括策略制定模 块、数据采集模块、数据筛查模块和结果输出模块；