[发明专利]一种老年慢性病交互式健康管理系统及其管理方法

说明书

本发明公开了一种老年慢性病交互式健康管理系统及其管理方法，涉及健康管理系统技术领域。本发明包括医生决策系统、个体化干预系统和自我管理系统。本发明通过医生决策系统使全科医生团队利用社区卫生信息平台收集患者相关医疗信息，进行综合评估，为患者提供高质量健康指导；个体化干预系统能通过个体利用平台健康评估相关风险评估系统进行自我评估，自动生成老年慢性病健康评估报告，全科医生团队根据患者健康评估报告给予患者治疗、药物、饮食、运动及心理干预，实现个性化干预；自我管理系统能实现以患者为中心，对患者的相关数据进行收集、评价及报告反馈、常值预警、健康干预指导等全流程闭环健康管理服务。

技术领域

本发明属于健康管理系统技术领域，特别是涉及一种老年慢性病交互式健康管理系统及其管理方法。

背景技术

基于我国国情和严峻的老龄化趋势，针对老年慢性病患病率和共病率高，服药及治疗依从性差，加之传统慢性病管理缺乏连续性、规律性及个性化等缺点，故本项目拟构建”基于互联网+全科团队的老年慢性病交互式健康管理平台”。该平台设计包括健康数据云、健康体征测试、数据记录与分析、健康评估、健康教育、医嘱生成、智能化管理应答等子系统，借助互联网，通过多媒体交互界面为老年慢性病患者提供连续性的在线服务，包括健康数据釆集、检测指标分析、健康教育、日常监管、健康咨询、风险评估、病情监测、干预指导、效果分析、个性化诊疗与延续护理服务(在线咨询护理人员，院外服药提醒)等。针对当前老年慢性病患者健康管理模式联动性差，拟在四川省内随机抽取5个社区卫生服务中心，开展“基于互联网+全科团队的老年慢性病交互式健康管理模式”并验证其效果。通过该模式的推广及应用，降低老年慢性病患者的再入院率、致残率及死亡率，从而降低个人及国家的医疗费用和社会经济负担，为国家老年慢性病的防控提供区域样板和参考依据，助力提升中国老年慢性病的健康管理水平。

发明内容

本发明的目的在于提供一种老年慢性病交互式健康管理系统及其闭环管理方法，降低老年慢性病患者的再入院率、致残率及死亡率，从而降低个人及国家的医疗费用和社会经济负担，为国家老年慢性病的防控提供区域样板和参考依据，助力提升中国老年慢性病的健康管理水平。

为解决上述技术问题，本发明是通过以下技术方案实现的：

一种老年慢性病交互式健康管理系统，包括医生决策系统、个体化干预决策系统和自我管理系统，所述个体化干预决策系统收集患者的相关信息，所述医生决策系统通过个体化干预系统对患者进行健康指导和个性化干预，所述自我管理系统收集患者的自测数据并上报反馈至本健康管理系统；

所述医生决策系统包括全科医生团队，所述全科医生团队包括全科医生、社区护士、营养师和公共卫生人员，所述全科医生团队通过社区卫生信息平台收集患者的基本医疗信息，所述医疗信息包括基本信息、个人史、家族史、病历资料、用药史、检验/检查报告和自我管理系统中的自测数据；所述全科医生团队通过收集到的医疗信息对患者的个人健康状况进行评估。

进一步地，所述个体化干预决策系统包括慢性病风险评估系统、健康方案设计系统，其中健康方案包括：治疗、干预生活方式及心理和健康教育等，所述个体化干预决策系统收集收集患者的相关信息及自我管理系统中的自测数据，并根据患者自我评估量表，自动生成老年慢病健康评估报告，其内容包括慢性病的危险因素、缺血性心血管病10年发病危险度、饮食、运动及心理状况等，所述全科医生团队根据患者健康评估报告给予其治疗、药物、饮食、运动及心理干预，实现个性化干预决策。

进一步地，所述自我管理系统包括可穿戴设备、通信设备和视频监控设备，所述可穿戴设备内部设置有生命体征、血糖、血氧饱和度、心电图和尿常规监测模块，所述自我管理系统通过可穿戴设备上传患者的生命体征、血糖、血氧饱和度、心电图及尿糖等数据至平台，系统自动识别及筛选，然后将异常值通过通信设备推送给家庭医生，由医生来进行决策；个体化干预决策系统通过通信设备推送全科医生团队的健康指导方案，所述自我管理系统通过视频监控设备对患者的日常行为进行实时监控和观察。