[发明专利]一种医疗保险的风险识别方法、装置、介质及电子设备

说明书

本发明实施例公开了一种医疗保险的风险识别方法、装置、介质及电子设备。该方法包括：若检测到符合预先配置的识别方法应用范围的医疗保险理赔事件，则获取赔案信息；其中，所述赔案信息包括投保信息和理赔请求信息；将所述赔案信息输入至预先训练得到的理赔智能风控模型，根据所述理赔智能风控模型输出的结果，确定所述赔案信息的风险等级；若所述赔案信息的风险等级不符合预设条件，则将所述赔案信息发送至人工风险核对队列；根据所述人工风险核对队列的核对结果，进行赔案处理及后续流程。本技术方案，可以实现对高风险的案件进行智能识别，并且能够简化工作人员的作业流程，提高健康险赔案的处理效率。

技术领域

本发明实施例涉及大数据分析技术领域，尤其涉及一种医疗保险的风险识别方法、装置、介质及电子设备。

背景技术

随着经济社会的快速发展，各种商业或者其他医疗保险的样式逐渐增多。目前健康险赔案的风险识别，主要通过人工线下核对的方式来实现。理赔人员在赔案处理时，需要逐一核对客户在承保、核保、理赔和调查等多个环节等多个环节采集信息，具体包括保单层(例如险种、责任类型等)，客户层(如出生日期、性别等)，理赔事件层(医院名称、出险经过、历史赔案信息等)，票据层(疾病诊断、核准费用金额等)和机构层(分支机构编码等)五个层级的近百项数据资料，以及病历资料、疾病诊断、事故证明、体检报告等影像资料，存在着人工工作量大，成本高，时效慢的问题。

目前保险公司在健康险赔案决策的过程中，首先在线下由医学专业人员对用药合理性、治疗轨迹合理性进行判断，再由理赔人员线下核对客户承保信息、核保信息，最后进行上机操作，通过将合理费用和不合理费用分项录入，完成对合理费用的理算。

上述的这种技术，在健康险赔案逐年高速增长、医疗骗保案例频发、客户需求呈现全天候精细化的情况下，已经明显落后，极大降低了理赔服务体验。

发明内容

本发明实施例提供一种医疗保险的风险识别方法、装置、介质及电子设备，可以实现对高风险的案件进行智能识别，并且能够简化工作人员的作业流程，提高健康险赔案的处理效率。

第一方面，本发明实施例提供了一种医疗保险的风险识别方法，该方法包括：

若检测到医疗保险理赔事件，则获取赔案信息；其中，所述赔案信息包括投保信息和理赔请求信息；

将所述赔案信息输入至预先训练得到的理赔智能风控模型，根据所述理赔智能风控模型输出的结果，确定所述赔案信息的风险等级；

若所述赔案信息的风险等级不符合预设条件，则将所述赔案信息发送至人工风险核对队列；

根据所述人工风险核对队列的核对结果，进行赔案处理及后续流程。

进一步的，所述理赔智能风控模型的训练过程，包括：

获取预设数量的历史赔案数据，将所述历史赔案数据作为训练样本；

将所述训练样本输入至初始模型，根据所述初始模型的输出结果与训练样本的历史风险评价结果，对所述初始模型进行训练，得到理赔智能风控模型。

进一步的，所述理赔智能风控模型，包括至少五个分类器，所述至少五个分类器用于输出责任免除、治疗主体是否异常、治疗轨迹是否异常、疾病用药是否异常和住院是否异常。

进一步的，在获取赔案信息之后，所述方法还包括：

对所述赔案信息进行数据智能质检，以确定所述赔案信息是否存在数据质量问题；

若存在，则返回数据质量问题提示信息，以对数据的智能纠正，及时发现潜在的理赔风险。

进一步的，在根据所述理赔智能风控模型输出的结果，确定所述赔案信息的风险等级之后，所述方法还包括：

若所述赔案信息的风险等级符合预设条件，则进行赔案处理及后续流程。