[发明专利]使用医保审核规则模型进行医疗行为监控的方法

说明书

本发明涉及使用医保审核规则模型进行医疗行为监控的方法，参考临床路径的思路，结合各类疾病指南及专家共识，以每个诊断病例的必要诊疗项目为依据，建立最小单位模块；将所有最小单位模块组合，构建规则模型；向规则模型中导入参保人病案，判断病案中诊断是否有必要诊疗项目缺失，若有，则抓取违规并提示，并进行下一步，若无，则判断该病案符合判断标准；人工审核。建立最小单位模块，利用信息化技术手段，将所有最小单位模块组合为规则模型，利用规则模型将违反医保规定的医疗行为筛选出来，并依据临床医学路径、诊疗指南以及医保政策判断违规类型，从而对医保收费单据形成有效的智能审核，以确保医疗诊疗服务质量。

技术领域

本发明涉及医疗管理领域，具体涉及一种使用医保审核规则模型进行医疗行为监控的方法。

背景技术

医保覆盖人群数量不断增加，患者对医疗的依赖性和就医频次增加，加上医疗机构的利益驱使，过度诊断、过度治疗、不合理手术和违规操作不可避免，使得基金的支出日益扩大，多地医保面临基金穿底的风险，进而亟需推进医疗行为监控服务，以较少违规操作。

发明内容

本发明所要解决的技术问题是提供一种使用医保审核规则模型进行医疗行为监控的方法，以克服上述现有技术中的不足。

本发明解决上述技术问题的技术方案如下：

一种使用医保审核规则模型进行医疗行为监控的方法，包括如下步骤：

S1、参考临床路径的思路，结合各类疾病指南及专家共识，以每个诊断病例的必要诊疗项目为依据，建立最小单位模块；

S2、将所有最小单位模块组合，构建规则模型；

S3、向规则模型中导入参保人病案，判断病案中诊断是否有必要诊疗项目缺失，若有，则抓取违规并提示，并进行下一步，若无，则判断该病案符合判断标准；

S4、人工审核。

在上述技术方案的基础上，发明还可以做如下改进。

进一步，必要诊疗项目包括但不限于：手术、检查、检验、药品项目。

进一步，每个病例的诊断分为主诊断和次诊断，其中，主诊断对应的必要诊疗项目与次诊断对应的必要诊疗项目不同。

进一步，在判断次诊断是否低码高编时，去除该诊断，重调分组，比较两次分组是否相同，并判断组间差价，若两次分组差价大于预设偏差值，且含有必要项未做，则该病案可能存在低码高编。

进一步，规则模型根据数据情况及地区特异性调整松紧度。

本发明的有益效果是：以每个诊断病例的必要诊疗项目为依据，建立最小单位模块，利用信息化技术手段，将所有最小单位模块组合为规则模型，然后利用规则模型将违反医保规定的医疗行为筛选出来，并依据临床医学路径、诊疗指南以及医保政策判断违规类型，从而对医保收费单据形成有效的智能审核，以确保医疗诊疗服务质量。

附图说明

图1为发明所述使用医保审核规则模型进行医疗行为监控的方法的流程图。

具体实施方式

以下结合附图对发明的原理和特征进行描述，所举实例只用于解释发明，并非用于限定发明的范围。

实施例1

如图1所示，一种使用医保审核规则模型进行医疗行为监控的方法，包括如下步骤：

S1、参考临床路径的思路，结合各类疾病指南及专家共识，以每个诊断病例的必要诊疗项目为依据，建立最小单位模块；

S2、将所有最小单位模块组合，构建规则模型，可作为判断疾病与治疗是否符合的判断标准，特异性、准确性较高；