[发明专利]一种基于多策略的诊断无关不合理费用识别方法和装置

说明书

本发明公开了一种基于多策略的诊断无关不合理费用识别方法和装置，在对诊断数据和收费项目数据的基础上，构建高、中、低特异性费用项集合、正、反向规则集合，应用时，依据特异性费用项集合和规则集合通过判断的方式能够得到诊疗收费数据的合理性判断结果，该方式大大提升了保险理赔中不合理医疗费用的效率，提高理赔人员审核质量的情况下降低审核工作时长。

技术领域

本发明属于医疗保险理赔技术领域，具体涉及一种基于多策略的诊断无关不合理费用识别方法和装置。

背景技术

医疗保险一般指基本医疗保险，是为了补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项社会保险制度。参保人员患病就诊发生医疗费用后，由医疗保险机构对其给予一定的经济补偿。

目前，用户在申请商业医疗保险理赔时，需要用户就医结束后携带相关就医、就诊资料到保险公司柜面申请报案，且报案受理后需经保险公司工作人员一段时间的审核，待审核通过后才得到赔款补偿，为解决人工赔款补偿效率低和不准确的问题，采用人工智能的方式进行医疗保险的理赔，如专利文献CN108520465A公开的一种医疗保险理赔方法和装置，再如专利文献公开的CN104134157A公开的一种医疗保险报销过程中可疑行为审核系统和审核方法。

在实际理赔中，通常会涉及到医疗审核不到位情况。一方面，理赔人员很难对费用明细清单中进行逐项审核。即使对明细清单进行逐项审核，由于理赔人员专业能力的限制，也很难结合患者诊断信息审核各项费用发生的合理性。另外，审核人员工作是否细致也会严重影响审核结果，这些都会给保险公司的理赔工作带来极大的挑战。

因此，如果能通过一种自动化的方式帮助理赔人员自动识别出不合理的医疗费用，这将较大程度降低理赔人员的工作量，也能避免理赔人员由于疲劳等原因导致的审核不到位情况，进而有效提升理赔效率与质量。

发明内容

鉴于上述，本发明的目的是提供一种基于多策略的诊断无关不合理费用识别方法和装置，提升识别保险理赔中不合理医疗费用的效率，提高理赔人员审核质量的情况下降低审核工作时长。

为实现上述发明目的，实施例还提供了一种基于多策略的诊断无关不合理费用识别方法，包括以下步骤：

获取诊断数据，对诊断数据中的原始诊断名称和原始诊断编码进行标准化得到标准诊断；

获取收费项目数据，对收费项目数据中的原始收费项目名称和原始收费项目编码进行标准化得到标准收费项目；

依据标准诊断和标准收费项目统计每项收费项目关联的诊断类别后，依据基于诊断类别数量设定的两个数量阈值，将所有收费项目划分为高、中、低特异性费用项集合；

将诊断与收费项目之间的关联定义为一条关联规则，并计算关联规则的关联数据，依据关联数据将关联规则划分为正向规则集合和反向规则集合；

针对待识别的诊疗收费数据，基于正向规则集合和高特异性费用项目集合判断诊疗收费数据的合理性，或基于反向规则集合和中特异性费用项目集合判断诊疗收费数据的合理性，输出合理性判断结果。

在一个实施例中，对诊断数据和收费项目数据进行标准化的流程相同，包括以下过程：

针对诊断数据，计算原始诊断名称和每个标准诊断名称之间的余弦相似度，计算原始诊断编码与每个标准诊断编码之间的Jaro-Winkle距离，综合余弦相似度和Jaro-Winkle距离得到每个标准化得分，筛选标准化得分最高对应的标准诊断名称和标准诊断编码作为最终标准诊断；

针对收费项目数据，计算原始收费项目名称和每个标准收费项目名称之间的余弦相似度，计算原始收费项目编码与每个标准收费项目编码之间的Jaro-Winkle距离，综合余弦相似度和Jaro-Winkle距离得到每个收费项目标准化得分，筛选收费项目标准化得分最高对应的标准收费项目名称和标准收费项目编码作为最终标准收费项目。