[发明专利]基于智能医学知识图谱的保险理赔风控辅助审核系统

摘要

本发明公开了一种基于智能医学知识图谱的保险理赔风控辅助审核系统，包括输入设备、计算与建模设备、输出设备，输入设备包括医学知识数据收集模块、赔案信息收集模块、系统配置模块，计算与建模设备包括自然语言处理模块、数据清洗模块、数据导入模块、医学知识图谱模块、诊疗和利息建模模块、诊疗合理性判断模块，输出设备包括诊疗合理性提示与操作界面和诊疗合理性提示与操作API，将系统的判断结果显示给理赔员，并接收理赔员的操作，并作为子系统集成于保险公司现有理赔系统。本发明自动从赔案中扣除与诊断不符、或非保险责任范围的项目，提高理赔时效性；降低理赔员对医学知识的依赖，降低雇佣成本；提高理赔准确性，降低保险公司赔付金额。

主权项

1.一种基于智能医学知识图谱的保险理赔风控辅助审核系统，其特征在于：包括输入设备、计算与建模设备、输出设备；所述输入设备包括医学知识数据收集模块、赔案信息收集模块、系统配置模块，所述医学知识数据收集模块从不同的数据集抽取原始医学知识数据，所述数据集包括互联网上电子化后的药品说明、医学论文，诊疗知识库，社保系统中结算信息中包含的就诊和明细信息，医院HIS系统中的诊疗记录，所述赔案信息收集模块从保险公司的系统中读取理赔员需要处理的赔案信息，包括投保人的人口学信息、投保人就诊的治疗明细，所述系统配置模块负责系统的全局配置，包括数据源的增删、数据的收集周期、诊疗合理性的阈值、界面显示风格；所述计算与建模设备包括自然语言处理模块、数据清洗模块、数据导入模块、医学知识图谱模块、诊疗和利息建模模块、诊疗合理性判断模块，所述自然语言处理模块负责将电子化的非结构化数据中的医学关键词和词间关系提取，转化为计算机可理解的结构化数据，所述数据清洗模块负责将系统收集到的脏数据、不可靠数据等剔除，所述数据导入模块负责将清洗好的数据导入所述医学知识图谱模块，所述医学知识图谱模块负责以图的方式存储收集到的医学知识，所述诊疗和利息建模模块负责从所述医学知识图谱模块中抽取每种疾病诊断对应的分年龄组、性别、和地域的诊疗特征，所述诊疗合理性判断模块负责判断理赔员当前处理的赔案是否合理，并给出合理或不合理的提示和操作建议；所述输出设备包括诊疗合理性提示与操作界面和诊疗合理性提示与操作API，所述诊疗合理性提示与操作界面负责将系统的判断结果显示给理赔员，并接收理赔员的操作，所述诊疗合理性提示与操作API将本系统作为子系统集成于保险公司现有理赔系统，为保险公司的系统提供本系统的程序化接口。