[发明专利]医保智能审核方法及系统在审
| 申请号： | 201910258103.0 | 申请日： | 2019-04-01 |
| 公开（公告）号： | CN110009516A | 公开（公告）日： | 2019-07-12 |
| 发明（设计）人： | 蒋伊石 | 申请（专利权）人： | 太平洋医疗健康管理有限公司 |
| 主分类号： | G06Q40/08 | 分类号： | G06Q40/08;G06Q50/26;G16H40/00 |
| 代理公司： | 上海宝鼎专利代理有限公司 31222 | 代理人： | 张宝让 |
| 地址： | 200001 上海市黄浦区北*** | 国省代码： | 上海;31 |
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| 摘要： | 一种医保智能审核方法及系统包括：分解住院规则、低标准入院规则、重点监控药品规则、抗菌药品规则和高费用医疗机构规则对应滥用类型，重复收费规则和限定性别和年龄规则对应欺诈类型，超量取药规则对应浪费类型；采集参保人的医疗保险报销明细数据、医疗保险报销数据、参保人信息数据和医院信息数据；对医疗保险报销明细数据、医疗保险报销数据、参保人信息数据和医院信息数据进行筛查；若筛查出数据符合分解住院规则、低标准入院规则、重点监控药品规则、抗菌药品规则或高费用医疗机构规则，则输出滥用类型结果；若筛查出数据符合重复收费规则和限定性别和年龄规则，则输出欺诈类型结果；若筛查出数据符合超量取药规则，则输出浪费类型结果。 | ||
| 搜索关键词： | 医疗保险 费用医疗 抗菌药品 明细数据 收费规则 信息数据 医院信息 重点监控 取药 输出 欺诈 分解 智能 住院 滥用 审核 重复 筛查 采集 | ||
【主权项】：
1.一种医保智能审核方法，其特征在于，其包括以下步骤：步骤1、策略制定：制定分解住院规则、低标准入院规则、重复收费规则、限定性别和年龄规则、超量取药规则、重点监控药品规则、抗菌药品规则和高费用医疗机构规则，其中，分解住院规则、低标准入院规则、重点监控药品规则、抗菌药品规则和高费用医疗机构规则对应滥用类型，重复收费规则和限定性别和年龄规则对应欺诈类型，超量取药规则对应浪费类型；步骤2、数据采集：采集参保人的医疗保险报销明细数据、参保人的医疗保险报销数据、参保人信息数据和医院信息数据；步骤3、数据筛查：对参保人的医疗保险报销明细数据、参保人的医疗保险报销数据、参保人信息数据和医院信息数据进行全面筛查；步骤4、结果输出：若筛查出数据符合分解住院规则、低标准入院规则、重点监控药品规则、抗菌药品规则或高费用医疗机构规则，则输出滥用类型结果；若筛查出数据符合重复收费规则和限定性别和年龄规则，则输出欺诈类型结果；若筛查出数据符合超量取药规则，则输出浪费类型结果。
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