[发明专利]理赔智能风控方法、系统、计算机设备及存储介质

权利要求书

1.一种理赔智能风控方法，其特征在于，包括以下步骤：

获取历史医疗大数据，其中，所述历史医疗大数据包括多条历史医疗数据，每条所述历史医疗数据包括患者标识信息、疾病编码和单次就诊金额；

将所述患者标识信息相同且属于同一疾病分组的疾病编码的所述历史医疗数据作为一个就诊频次确定组；

计算每个所述就诊频次确定组中所有历史医疗数据的所述单次就诊金额的平均数，得到每个所述就诊频次确定组对应的单次就诊金额均数；

统计每个所述就诊频次确定组中历史医疗数据的个数，得到每个所述就诊频次确定组对应的就诊频次；

针对每个所述就诊频次确定组，利用所述就诊频次确定组对应的疾病分组信息、所述就诊频次确定组对应的单次就诊金额均数和就诊频次，生成一个处理医疗数据；

将疾病分组信息相同的所述处理医疗数据作为一个聚类组；

对每个所述聚类组分别进行聚类分析，得到每个所述聚类组对应的多个分类，其中，每个分类包括至少一条所述处理医疗数据；

查找每个所述聚类组对应的多个所述分类中最大类别的类中心，得到每个所述聚类组对应的一个中心处理医疗数据；

将每个所述聚类组对应的中心处理医疗数据作为一个所述疾病分组信息对应的理赔标准，得到理赔标准库；

获取待审核理赔案对应的待审核理赔医疗数据，其中，所述待审核理赔医疗数据包括待审核疾病编码、待审核就诊次数和每次就诊的待审核单次就诊金额；

根据所述审核就诊次数和每次就诊的所述待审核单次就诊金额，得到待审核单次就诊金额均数；

从所述理赔标准库中查找所述待审核疾病编码所属的疾病分组信息对应的理赔标准；

将所述待审核就诊次数和所述待审核单次就诊金额均数，与查找出的所述理赔标准对应的所述就诊频次和所述单次就诊金额均数进行比对，确定所述待审核理赔案是否需要进行理赔风险提示，并在需要进行理赔风险提示时，输出提示信息。

2.根据权利要求1所述的理赔智能风控方法，其特征在于，将所述待审核就诊次数和所述待审核单次就诊金额均数，与查找出的所述理赔标准对应的所述就诊频次和所述单次就诊金额均数进行比对，确定所述待审核理赔案是否要进行理赔风险提示包括：

将所述理赔标准中的所述就诊频次和所述单次就诊金额均数分别按照预定的规则进行计算，计算得到金额异常预警值和就诊次数预警值；

将所述待审核就诊次数与所述就诊次数预警值进行比较，将所述待审核单次就诊金额均数与所述金额异常预警值进行比较；

当所述待审核就诊次数超过所述就诊次数预警值，和/或所述待审核单次就诊金额均数超过所述金额异常预警值时，确定所述待审核理赔案需要进行理赔风险提示；

当是待审核就诊次数小于所述就诊次数预警值且所述待审核单次就诊金额均数小于所述金额异常预警值时，确定所述待审核理赔案不需要进行理赔风险提示。

3.根据权利要求1所述的理赔智能风控方法，其特征在于，在确定所述待审核理赔案是否需要进行理赔风险提示之后，所述方法还包括：

利用与所述待审核理赔案唯一对应的案号信息、所述待审核理赔医疗数据和表征所述待审核理赔案是否需要进行理赔风险提示的标识信息，生成一条案例数据；

将所述案例数据存储在预设的案例库。

4.根据权利要求3所述的理赔智能风控方法，其特征在于，所述方法还包括：

接收已结案的结案案号信息和结案结果数据；

在所述案例库中查找案号信息与所述结案案号信息相同的所述案例数据，将所述结案结果数据增加在所述案例数据内。

5.根据权利要求4所述的理赔智能风控方法，其特征在于，

在获取待审核理赔案对应的待审核理赔医疗数据的步骤之后，所述方法还包括：在所述案例库中查找包括所述待审核理赔医疗数据中所述待审核疾病编码所属的疾病分组信息的所述案例数据；

所述方法还包括：在输出所述提示信息时，输出所述待审核理赔医疗数据中待审核疾病编码所属疾病分组信息的所述案例数据。