[发明专利]理赔智能风控方法、系统、计算机设备及存储介质

说明书

本发明提供了一种理赔智能风控方法、系统、计算机设备及存储介质。在该理赔智能风控方法中，先对历史医疗大数据进行处理，针对不同疾病分组的医疗数据进行分别分组处理，并且对同一疾病分组的医疗数据进行聚类分析，以找到的类中心作为理赔标准，得到不同疾病分组对应的不同的理赔标准，根据理赔标准来确定是否要进行风险提示，提升风险提示的准确性。

技术领域

本发明涉及信息处理技术领域，尤其涉及一种理赔智能风控方法、系统、计算机设备及存储介质。

背景技术

随着人们物质生活水平逐渐提高，对保险意识的逐步认可，越来越多的人购买疾病类相关的商业保险，商业保险在出险时，均需要进行理赔风险的审核，随着保险业务的增加，审核的工作量也在不断增加，同时，对审核的准确性要求也在不断提高。

现有技术中，对理赔风险管控仍然主要依靠于理赔审核人员的经验与判断能力，当理赔人员经验不足时，会导致风险判断不准确。并且，在现有技术的理赔风险管控方法中，设置有出险金额预警值，当出险金额超过出险金额预警值时，认为该次出险需要提示风险，该方法并没有针对出险的不同情况进行区分，预测风险的准确性较差，给出的风险提示不具有准确的指导意义，不仅存在漏掉出险金额预警值以下风险的可能性，且提示的风险未必是实际存在的风险。

发明内容

本发明的目的是提供一种理赔智能风控方法、系统、计算机设备及存储介质，用于解决现有技术存在的预测风险的准确性较差的问题。

为实现上述目的，本发明提供一种赔智能风控方法。

该理赔智能风控方法包括以下步骤：获取历史医疗大数据，其中，历史医疗大数据包括多条历史医疗数据，每条历史医疗数据包括患者标识信息、疾病编码和单次就诊金额；将患者标识信息相同且属于同一疾病分组的疾病编码的历史医疗数据作为一个就诊频次确定组；计算每个就诊频次确定组中所有历史医疗数据的单次就诊金额的平均数，得到每个就诊频次确定组对应的单次就诊金额均数；统计每个就诊频次确定组中历史医疗数据的个数，得到每个就诊频次确定组对应的就诊频次；针对每个就诊频次确定组，利用就诊频次确定组对应的疾病分组信息、就诊频次确定组对应的单次就诊金额均数和就诊频次，生成一个处理医疗数据；将疾病分组信息相同的处理医疗数据作为一个聚类组；对每个聚类组分别进行聚类分析，得到每个聚类组对应的多个分类，其中，每个分类包括至少一条处理医疗数据；查找每个聚类组对应的多个分类中最大类别的类中心，得到每个聚类组对应的一个中心处理医疗数据；将每个聚类组对应的中心处理医疗数据作为一个疾病分组信息对应的理赔标准，得到理赔标准库；获取待审核理赔案对应的待审核理赔医疗数据，其中，待审核理赔医疗数据包括待审核疾病编码、待审核就诊次数和每次就诊的待审核单次就诊金额；根据审核就诊次数和每次就诊的待审核单次就诊金额，得到待审核单次就诊金额均数；从理赔标准库中查找待审核疾病编码所属的疾病分组信息对应的理赔标准；将待审核就诊次数和待审核单次就诊金额均数，与查找出的理赔标准对应的就诊频次和单次就诊金额均数进行比对，确定待审核理赔案是否需要进行理赔风险提示，并在需要进行理赔风险提示时，输出提示信息。

进一步地，将待审核就诊次数和待审核单次就诊金额均数，与查找出的理赔标准对应的就诊频次和单次就诊金额均数进行比对，确定待审核理赔案是否要进行理赔风险提示包括：将理赔标准中的就诊频次和单次就诊金额均数分别按照预定的规则进行计算，计算得到金额异常预警值和就诊次数预警值；将待审核就诊次数与就诊次数预警值进行比较，将待审核单次就诊金额均数与金额异常预警值进行比较；当待审核就诊次数超过就诊次数预警值，和/或待审核单次就诊金额均数超过金额异常预警值时，确定待审核理赔案需要进行理赔风险提示；当是待审核就诊次数小于就诊次数预警值且待审核单次就诊金额均数小于金额异常预警值时，确定待审核理赔案不需要进行理赔风险提示。

进一步地，在确定待审核理赔案是否需要进行理赔风险提示之后，该方法还包括：利用与待审核理赔案唯一对应的案号信息、待审核理赔医疗数据和表征待审核理赔案是否需要进行理赔风险提示的标识信息，生成一条案例数据；将案例数据存储在预设的案例库。