[发明专利]药品报销信息异常的方法和装置

说明书

本发明提供确定药品报销信息异常的方法和装置，其中，方法包括：获取药品保额结算请求，药品保额结算请求包括预设状态用户的身份信息和目标药品对应的报销信息；根据预设状态用户的身份信息和报销信息确定预设状态用户在报销周期内的已赔保额和累计报销保额；根据已赔保额、用法用量规则和药品惠民规则确定目标药品对应的报销门限和报销时限，报销门限大于或等于已赔保额，药品惠民规则为购买目标药品的数量达到预设的第一数量后，赠送数量为预设的第二数量的目标药品给用户；如果保额结算请求在报销时限内，并且，累计报销保额大于报销门限，则确定药品保额结算请求存在异常，发出报销异常提示。本发明的技术方案可以减少骗保行为。

技术领域

本发明涉及医疗领域，尤其涉及确定药品报销信息异常的方法。

背景技术

随着社会的发展和人民生活水平的不断提升，人们逐渐开始接受各式各样的保险项目，特别是用于保障基本医疗需求的医疗保险，尤为被人们所重视。现有的医疗保险主要有两种，包括由国家和社会建立的社会医疗保险和企业建立的盈利性的商业医疗保险。对于参加了医疗保险的用户来说，当其患病时，用户可以根据医疗保险的理赔规则对疾病产生的医疗费用进行报销，从而在一定程度上缓解了因患病产生的经济压力。

在目前的商业医疗保险理赔政策中，对于某些纳入理赔范围的特殊药品，一般是由医疗结构在核实了患病用户的身份以及医疗资格后，将患病用户所需的这些特殊药品提供给用户，然后再由医疗机构根据提供给患病用户的药品与该患病用户对应的医疗保险机构进行理赔。这样可能出现如下问题：由于某些药品有一定的赠送政策(如买一送一)，赠送的药品实际是不能进行理赔的，医疗机构在向医疗保险机构理赔时可能会将赠送的这些药品也纳入理赔范围，即骗保行为，这样会额外增加医疗保险机构的理赔支出。

发明内容

本发明实施例提供确定药品报销信息异常的方法和装置，解决因为骗保行为而导致的医疗保险机构的理赔支出增加的问题。

第一方面，提供一种确定药品报销信息异常的方法，包括：

获取针对目标药品的药品保额结算请求，所述药品保额结算请求包括预设状态用户的身份信息和所述目标药品对应的报销信息；

根据所述预设状态用户的身份信息和所述报销信息确定所述预设状态用户在所述目标药品的报销周期内的已赔保额和累计报销保额，所述已赔保额和所述累计报销保额均为所述目标药品对应的保额，所述报销周期对应的时间段内所述目标药品的累计报销保额不清零；

获取所述目标药品对应的药品惠民规则，并根据所述已赔保额以及所述药品惠民规则确定所述目标药品对应的报销门限，所述报销门限大于或等于所述已赔保额，所述药品惠民规则为购买所述目标药品的数量达到预设的有偿药品数量后，赠送数量为预设的无偿药品数量的目标药品给用户；

获取所述目标药品的用法用量规则，并根据所述报销门限、所述用法用量规则和所述药品惠民规则确定所述目标药品对应的报销时限，所述报销时限小于或等于所述报销周期；

如果所述药品保额结算请求在所述报销时限对应的时间内，并且，所述累计报销保额大于所述报销门限，则确定所述药品保额结算请求存在异常，发出报销异常提示。

本发明实施例中，通过对目标药品的累计报销保额以及结算时的时间进行判断，可以确定该目标药品的累计赔付保额是否已经超过报销的门限额度，以及确定结算的时间是否处于使用赠送的药品的使用期内，当目标药品的累计赔付保额超过报销的门限额度并且结算的时间处于赠送的药品的使用期内时，说明这部分报销可能报销的是赠送的药品的费用，发出报销异常提醒可以使负责理赔的人员注意到这种异常情况，从而可以对该情况进行核实，防止骗保，在一定程度上可以避免额外增加医疗保险机构的理赔支出。