[发明专利]医疗费用异常的监控方法、监控服务端及存储介质

说明书

本发明公开了一种医疗费用异常的监控方法、服务端及存储介质，该方法包括步骤：接收医疗机构服务器发送的医疗数据，其中，所述医疗数据包括参保人标识、参保人所患疾病信息，以及所述参保人在预设核算周期内的医疗报销费用；根据预设报销费用阈值表获取与所述疾病信息对应的至少一个报销费用阈值，根据所述报销费用阈值计算所述参保人的总报销费用阈值；判断所述医疗报销费用是否大于所述总报销费用阈值；当所述医疗报销费用大于所述总报销费用阈值，设置异常标记关联所述参保人标识。本发明基于神经网络能方便快速的识别医疗费用异常行为，对医疗费用进行监控。

技术领域

本发明涉及保险监控技术领域，尤其涉及医疗费用异常的监控方法、监控服务端及计算机可读存储介质。

背景技术

居民参加社会医疗保险(下文称为医保)以保障基本生活。现有的社会医疗保险运行规则中，为避免参保人滥用医保资源，对每一参保人每次住院、每年住院均设置有报销限额，一部分参保人或医疗机构为最大程度利用报销限额，采用故意多开药、过度安排治疗等手段，以达到顶额报销，造成过度滥用医保资源。工作人员需要对大量的报销数据进行排查，以分析识别各个参保人是否存在医疗费用异常，这样不仅需要消耗大量人力，而且准确性不高，容易导致恶意参保人或恶意医疗机构识别不全面。

发明内容

本发明的主要目的在于提供一种医疗费用异常的监控方法、监控服务端及计算机可读存储介质，旨在解决由于医保报销数据巨大，人工核查医疗费用异常的工作量大、准确性不高的技术问题。

为实现上述目的，本发明提供一种医疗费用异常的监控方法，包括步骤：

接收医疗机构服务器发送的医疗数据，其中，所述医疗数据包括参保人标识、参保人所患疾病信息，以及所述参保人在预设核算周期内的医疗报销费用；

根据预设报销费用阈值表获取与所述疾病信息对应的至少一个报销费用阈值，根据所述报销费用阈值计算所述参保人的总报销费用阈值；

判断所述医疗报销费用是否大于所述总报销费用阈值；

当所述医疗报销费用大于所述总报销费用阈值，设置异常标记关联所述参保人标识。

优选地，所述根据预设报销费用阈值表获取与所述疾病信息对应的至少一个报销费用阈值，根据所述报销费用阈值计算所述参保人的总报销费用阈值的步骤，包括：

确认所述疾病信息中的病种，并根据所述预设报销费用阈值表，确认与所述疾病信息的每一个病种相对应的报销费用阈值；

根据所述疾病信息对应的各所述报销费用阈值的和计算所述总报销费用阈值。

优选地，所述根据预设报销费用阈值表获取与所述疾病信息对应的至少一个报销费用阈值的步骤之前，包括：

根据所述医疗机构所在参保地区内所有参保人的医疗数据确定患有相同病种的同疾病参保人，以及所有所述同疾病参保人针对所述相同病种的总医疗报销费用；

根据所述总医疗报销费用和所述同疾病参保人的人数计算得到各病种的人均医疗报销费用，所述人均医疗报销费用为所述相同病种对应的所述报销费用阈值。

优选地，所述根据所述疾病信息对应的各所述报销费用阈值的和计算所述总报销费用阈值的步骤，包括：

根据所述参保地区内所有参保人的医疗数据确定各参保人治疗各病种的病种医疗报销费用；

根据各病种对应的所述人均医疗报销费用和所述病种医疗报销费用的标准差计算各病种的报销标准差；

确定与所述疾病信息对应的至少一个报销标准差，并计算所述疾病信息对应的报销标准差之和，得到调整基数；

根据所述疾病信息对应的各人均医疗报销费用之和，以及所述调整基数得到所述总报销费用阈值。