[发明专利]大病医保政策调整对基金支出影响的量化方法及系统

说明书

本发明公开了一种大病医保政策调整对基金支出影响的量化方法及系统，采集样本：采集最近一个医保年度的全部参保人的基本医疗保险报销明细数据或大病报销明细数据、以及大病医保政策，所述大病医保政策包括该医保年度对应的原有大病医保政策和新大病医保政策；统计数据：统计出该医保年度的全部参保人基于原有大病医保政策下的累加的原有政策下大病医保应报销金额；建模预测：计算该医保年度的全部参保人基于新大病医保政策下的累加的新政策下大病医保应报销金额和政策影响因子，从而预测出未来新政策下大病医保应报销金额。

技术领域

本发明涉及大病医保政策调整技术领域，特别是涉及一种大病医保政策 调整对基金支出影响的量化方法及系统。

背景技术

医保局的成立和医改的持续进行，新的医保政策频繁出台，新政策对医 疗费用的影响巨大。同时，人口老龄化和人均可支配收入持续增长，使医疗 费用逐年增加，因此对医保基金可持续运行的压力非常大。通过模拟各种不 同情景下的医保政策对统筹基金和大病赔付金额的影响，将医保政策调整进 行量化，测算政策调整影响因子，能在未来在医保政策变化时对统筹基金有 更精准的预估，以实现医保基金可持续平稳运行的目标。作为商业保险公司， 通过对医疗支出水平的精准把控，合理调节大病/补充保险业务的筹资水平，以保证大病/补充保险业务的可持续发展。

由于医保政策复杂，普通的测算方法只能在总体程度上进行估算，很难 准确计算出医保政策调整对医保基金的影响。

发明内容

本发明针对现有技术存在的问题和不足，提供一种大病医保政策调整对 基金支出影响的量化方法及系统。

本发明是通过下述技术方案来解决上述技术问题的：

本发明提供一种大病医保政策调整对基金支出影响的量化方法，其特点 在于，其包括以下步骤：

步骤1、采集样本：采集最近一个医保年度的全部参保人的基本医疗保 险报销明细数据或大病报销明细数据、以及大病医保政策，所述大病医保政 策包括该医保年度对应的原有大病医保政策和新大病医保政策；

步骤2、统计数据：统计出该医保年度的全部参保人基于原有大病医保 政策下的累加的原有政策下大病医保应报销金额；

步骤3、建模预测：

计算该医保年度的全部参保人基于新大病医保政策下的累加的新政策 下大病医保应报销金额和政策影响因子，从而预测出未来新政策下大病医保 应报销金额；

预测未来新政策下大病医保应报销金额

＝原有政策下大病医保应报销金额*(1+政策影响因子+费用增长因子

+人口变化因子+就医行为变化因子)

其中，费用增长因子、人口变化因子和就医行为变化因子的取值范围为 -1～1，i表示该医保年度的第i个参保人，j表示该医保年度的某一参保人的 按照就诊顺序排序的第j个就诊结算单。

较佳地，基本医疗保险报销明细数据包括该医保年度的全部参保人的就 诊结算单，就诊结算单包括结算流水号，参保人ID，身份类型，就诊类别， 医疗机构等级，医保年度，入院/出院/结算时间，疾病诊断名称，疾病诊断 代码，医疗总金额，符合医保金额，医保报销金额，起付线，自费金额。

较佳地，新大病医保政策包括大病累计起付线规则，累计大病封顶线规 则，大病报销比例规则，符合大病医保范围。

本发明还提供一种大病医保政策调整对基金支出影响的量化系统，其特 点在于，其包括采集模块、统计模块和计算模块；