[发明专利]医保审核数据的监控方法、装置、设备及存储介质

权利要求书

1.一种医保审核数据的监控方法，其特征在于，所述医保审核数据的监控方法包括：

通过用户接口采集多个医疗机构的医保消费数据，其中，所述医保消费数据信息包括诊断单、医保项目数据以及对应的消费金额；

对所述多个医疗机构中的医保项目数据对应的消费金额进行遍历比较，并判断所述消费金额是否异常；

若存在异常，则根据所述异常确定对应的医疗机构，并基于所述医疗机构的医保项目数据从预置违规判断规则库中，查询对应的监控规则，其中所述监控规则包括诊断行为规则和用药规则；

利用所述行为规则和用药规则对所述诊断单进行审核，得到审核结果；

根据所述审核结果，确定对所述多个医疗机构中存在医保违规的医疗机构，并生成监控报告。

2.根据权利要求1所述的医保审核数据的监控方法，其特征在于，所述通过用户接口采集多个医疗机构的医保消费数据包括：

通过设置定时器，定时启动医疗系统中的爬虫程序建立其与各个医疗机构的服务器的通信连接；

基于所述通信连接从各服务器中读取医保消费数据。

3.根据权利要求2所述的医保审核数据的监控方法，其特征在于，所述基于所述通信连接从各服务器中读取医保消费数据包括：

获取前一次监控结果，提取所述监控结果中被审核的医疗机构信息，以及监控的医保项目类型；

根据所述医疗机构信息调用对应的监控接口，结合所述爬虫程序抓取与所述医保项目类型对应的医疗数据，得到所述医保消费数据。

4.根据权利要求1-3中任一项所述的医保审核数据的监控方法，其特征在于，所述利用所述行为规则和用药规则对所述诊断单进行审核，得到审核结果包括：

提取所述诊断单中的诊断数据和药方信息；

利用医疗知识图谱，识别所述诊断数据中的诊断特征，并基于所述诊断特征确定所述诊断单中描述的疾病；

根据所述疾病与就诊科室之间的对应关系，确定所述诊断单中的疾病的就诊类型；

利用所述诊断行为规则对所述疾病与所述就诊类型的匹配度进行审核，得到第一审核结果；

利用所述用药规则对所述药方信息进行审核，得到第二审核结果；

根据所述第一审核结果和第二审核结果生成审核结果。

5.根据权利要求4所述的医保审核数据的监控方法，其特征在于，所述利用所述用药规则对所述药方信息进行审核，得到第二审核结果包括：

获取根据所述药方信息形成的医疗就诊结算数据，以及药品和药品使用量；

根据所述药品提取所述用药规则中的用药标准信息和结算标准信息；

根据所述用药标准信息计算出所述疾病的最大用药量，将所述最大用药量与所述药品使用量进行比对，判断所述药品使用量是否错误；

利用所述结算标准信息审核所述医疗就诊结算数据中是否存在错误。

6.根据权利要求4所述的医保审核数据的监控方法，其特征在于，所述根据所述审核结果，确定对所述多个医疗机构中存在医保违规的医疗机构，并生成监控报告包括：

根据所述审核结果，调用预置违规打分模型计算各医疗机构的医疗操作行为分数；

基于所述行为分数，对所述多个医疗机构进行排序，得到控费排名；

基于所述控费排名生成监控页面，并进行显示。

7.根据权利要求6所述的医保审核数据的监控方法，其特征在于，所述根据所述审核结果，调用预置违规打分模型计算各医疗机构的医疗操作行为分数包括：

分析所述审核结构中存在的医保违规的类型，其中所述类型包括医疗金额、可疑金额、违规金额、就诊人次、违规人次、金额违规率，以及各规则对应的医疗费用、可疑金额、违规金额、就诊人次、违规人次和金额违规率；

确定所述医保违规的类型的管控等级，基于所述管控等级计算出打分权重比；

调用违规打分模型按照所述权重比，计算出各医疗机构的医疗操作行为分数。